비급여 과잉진료 하면 '실손보험 본인부담 확 올린다'

9일 서울 중구 한국프레스센터에서 의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회가 열리고 있다. /연합뉴스

'중증에 집중' 5세대 실손 윤곽···급여 진료 본인부담률 최대 36%까지 상향
정부, '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회' 열고 방향성 공개

[시사코리아저널=정종민 선임기자] 앞으로 불필요하게 이뤄지는 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정해 본인이 90% 이상 부담하게 한다.

과잉진료 우려가 있는 비중증·비급여 항목의 경우 실손보험에 가입하더라도 보장받지 못할 수 있는 셈이다.

불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, 5세대 실손의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방안도 추진한다.

정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 방향성을 공개했다.

의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.

◇ 과잉우려 비급여 '관리급여'로 전환···본인부담 90∼95%

정부는 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화하기로 했다.

우선 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다.

관리급여로 전환되면 건보 체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있다. 현재 의료기관별로 천차만별인 비급여 진료비가 통일된 가격으로 정해질 수 있다는 의미다.

관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다.

아직 관리급여 항목을 구체화하지는 않았으나 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 체외충격파나 영양주사 등이 유력하다.

정부 관계자는 "관리급여로 전환할 항목에 대한 기준을 설정하고, 그 기준에 해당하면 자동으로 관리급여 체계 안으로 들어올 수 있도록 수시로 모니터링할 것"이라고 설명했다.

미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다.

예컨대 실손을 청구하려고 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 같이 한 경우 비중격교정술도 비급여로 처리한다는 뜻이다.

이때 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다.

비급여 재평가를 통해 사용 목적과 대상 등을 명확히 하는 한편 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출한다.

의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭은 표준화할 예정이다. 일부 의료기관에서 '신데렐라 주사'로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 '티옥트산 주사'라고 표시하도록 하는 식이다.

비급여 항목의 가격뿐만 아니라 총진료비, 종별 의료기관 및 지역별 가격 차이, 안전성·유효성 평가 결과, 대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 소상히 공개한다.

이러한 정보는 새롭게 구축하는 '비급여 통합 포털'(가칭)에 게재돼 환자가 특정 비급여 항목에 대한 전국 최저·최고가를 비교할 수 있게 할 방침이다.

비급여 진료 시 가격, 처방 사유, 대체할 수 있는 치료법 등을 설명한 후 의무적으로 동의서를 받아 환자의 선택권을 강화하는 방안도 마련하기로 했다.

9일 비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회에서 공개된 실손보험 개혁방안 중 신규 가입 및 약관변경 재가입자에 대한 급여(주계약) 진료 보장 부분. /보건복지부 제공.

◇ 5세대 실손은 '중증 중심'···"비중증·비급여는 보장하지 않게"

이날 비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 5세대 실손의 윤곽도 드러났다.

현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다. 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.

우선 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다.

일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안을 추진하기로 했다.

외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다.

기존에는 건보 본인부담률에 실손의 평균 자기부담률 20%를 적용해, 환자가 최종 6∼12%를 부담했던 것을 생각하면 대폭 인상되는 셈이다.

단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

이와 함께 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하게끔 했다.

비급여 진료를 보장하는 특약의 경우 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 달리한다.

5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다.

비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5천만원에서 1천만원으로 축소하고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향할 방침이다.

이때 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하기로 했다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 확인하겠다는 얘기다.

정부는 5세대 실손을 중증 중심으로 설계하는 한편 실손의 근본적 개혁을 위해 1∼2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다.

정종민 기자 korea21ci@hanmail.net